A császármetszésről és császármetszés utáni hüvelyi szülés lehetőségéről Rákóczi Ágnest, a Szent István Kórház szülésznőjével kérdeztem. Ági amellett, hogy szülésznő, IBCLC-s laktációs szaktanácsadó is, ill. elvégezte az ELTE perinatális szaktanácsadó szakirányú továbbképzését, ahol szakdolgozatát a császármetszés utáni hüvelyi szülés témakörében írta. Mint a téma szakavatott ismerője, előadásokat tart a császármetszés utáni hüvelyi szülésről és persze sok-sok ilyen szülést kísér. VBAC szülésnél több alkalommal is voltunk együtt, és mindig nagy élmény a vele való közös munka. Kedves Ági, köszönöm a tartalmas beszélgetést!
Ma Magyarországon a nők jó harmada császármetszéssel ad életet gyermekének. Miért emelkedik évről évre a császármetszések száma?
Míg 1985 és 2000 között 15 év kellett ahhoz, hogy 10%-kal emelkedjen a császármetszések száma, addig a következő 10%-os emelkedés már 8 éven belül következett be. 2008-ban a császármetszések aránya elérte a 30,5%-ot, és azóta is évről évre növekszik. Úgy gondolom, hogy a császármetszések arányának emelkedése kapcsán összetett jelenségről beszélhetünk: egy egészségügyi vonulatról illetve egy szemléletbeli vonulatról is – ez utóbbinak pedig egy szakmai és egy civil része is van. Az egészségügyi vonulathoz tartozik, hogy manapság sokkal több nő lesz várandós és tud gyermeket szülni, akinek ez korábban lehetetlen volt. Sok olyan betegség ma már gyógyítható vagy karban tartható, ami korábban kizárta a teherbeesést vagy a magzat kihordását. A másik, jelentősebb csoportot azok az asszonyok alkotják, ahol nem teljesen egyértelmű indokok vezettek a császármetszéshez, mint például az elhúzódó tágulás, az ehhez kapcsolódó fájásgyengeség vagy a relatív téraránytalanság. Ezek olyan indikációk, amikben erősen tükröződik a szülésben résztvevő szakemberek hozzáállása, azaz türelme, kivárása és támogatóképessége. Ez utóbbi nagyon fontos, hiszen nem csak a szakemberek, de a szülő nő ereje és türelme is fogytán lehet. Ilyenkor igazán lényeges, hogy a segítők milyen támogatói stratégiákkal rendelkeznek, amelyek segítségével átlendíthetik a vajúdó nőt a szülés folyamán jelentkező holtpontokon.
Császármetszés esetén az elhúzódó tágulás, a fájásgyengeség és a relatív téraránytalanság nagyjából a 2-3. helyen álló indikációk, míg jelenleg az első helyen, azaz a legnagyobb számban az előzetes császármetszés szerepel indokként. Ebben a kérdésben nagy szemléletbeli különbségek léteznek, hiszen vannak olyan intézmények és orvosok, amelyek és akik nem is ajánlják vagy vállalják, hogy császármetszés után hüvelyi szülést (VBAC-t) kísérjenek. A jelenleg is érvényben lévő protokoll szerint azonban a császármetszés után a hüvelyi szülés ajánlandó és támogatandó, amennyiben nem ugyanazok az okok és indikációk (pl. medence deformitása, komolyabb szemproblémák stb.) állnak fönn, mint az előző császármetszéses szülés esetében. Mindemellett minden orvos természetesen maga dönti el, hogy vállal-e császármetszés utáni hüvelyi szülést vagy pedig lehetőséget ad a szülésre készülő anyának arra, hogy olyan segítőket keressen, akik támogatják őt ebben a döntésében. Másik jelentős kérdés, hogy mi jön a médiából? Miért van az, hogy az ún. „celebek” döntő hányada császármetszéssel szül? Az is látszik, hogy ezek a nők megtalálják azt a partnert a szülésükhöz, aki orvosi indikáció nélkül elvégzi rajtuk ezt a nagy hasi műtétet.
Miért különleges a császármetszés utáni hüvelyi szülés? Miben tér el egy „normál” hüvelyi szüléstől?
A leglényegesebb különbség a méhen lévő heg miatt a hegszétválás esélyessége. Az összes többi szövődmény (vérzés, fertőzés) ugyanaz, mint egyéb más hüvelyi szülés esetében, tehát ebben nincs különbség. Kb. 0,5-1,5%-nyi az esély arra, hogy az előzetes császármetszés hege a várandósság vége felé, a vajúdás vagy a szülés során szétválik. Azt is tudni kell azonban, hogy hegszétválás nem csak akkor fordulhat elő, amikor valaki vajúdik, hanem tervezett vagy más néven elektív császármetszés során is. Nagyobb a hegszétválás esélye, amikor a két szülés között kevesebb, mint 18-24 hónap telik el, ha az anyának több császármetszése volt már vagy ha – a szakmai protokoll szabályaival ellentétesen – szülésindításhoz prosztaglandin készítményt alkalmaznak. A császármetszés utáni hüvelyi szülés kísérésénél életbevágóan fontos, hogy időben felismerjük azokat az eseményeket, amik a heg szétválására utalnak. Ez azért nagyon nehéz, mert előfordul, amikor ennek minimális jelei vannak, máskor pedig egyáltalán nincsenek. Nem véletlenül nevezik ezt a jelenséget „néma hegszétválásnak” a szülészetben. A hegszövetben nincsenek idegek, így a hegszétválás nem jár fájdalomérzettel, a baba részéről pedig azért nincs jelzés, mert őt a burok és a magzatvíz is védi. Ezzel együtt a magzati szívhang állandó figyelése, azaz az állandó ctg a császármetszés utáni hüvelyi szülésnél szakmai előírás. A kisbaba szívhangjának változásaira VBAC esetén sokkal hamarabb és érzékenyebben kell reagálnunk.
Tudjuk, hogy nem igaz az „ha egyszer császár, akkor mindig császár” feltevés. Mik a feltételei a sikeres VBAC-nek? Hogyan készüljön fel egy anya, ha császármetszés után hüvelyi úton szeretne szülni?
Az első és legfontosabb pont a tájékozódás ill. a tájékozottság. Ennek alapján az anya el tudja dönteni, hogy van-e esélye a VBAC-re. Leegyszerűsítve úgy mondhatnánk, hogy a császár utáni hüvelyi szülésre a legjobb esélye annak van, akinek egy, koponyavégű fekvésben lévő magzattal időben és spontán módon meginduló szülése van, és nincs az előző műtétből fennálló indikáció. Ha ugyanis előzőleg olyan okok vezettek a császármetszéshez, amik jelenleg is fennállnak, akkor sajnos nem lehetséges a hüvelyi szülés. Vannak azután relatív ellenjavallatok is, ami azt jelenti, hogy ezek nem kizáró tényezők, de némiképp emelik a VBAC szülés kockázatát. Ilyen például, ha az előző szülés 18-24 hónapon belül volt vagy ha a baba nagy súlyú. Ez utóbbival kapcsolatosan nagyon fontos az édesanya szakemberrel egyeztetett és megfelelő táplálkozása, hogy a kisbaba normál testsúlya a szülés kimenetelét pozitívan befolyásolja.
Hova fordulhat segítségért az az anya, aki császármetszés után természetes úton szeretne szülni?
Azt gondolom, hogy ha egy anya a várandóssága elején, az első pár orvostalálkozó alkalmával kérdéseire olyan válaszokat kap, hogy „Hol van az még”, meg „Ráérünk még erről beszélni” vagy hogy „Persze, persze, de most más dolgunk van”, akkor érdemes óvatosnak lenni. A legtöbb VBAC-re készülő várandósnak a szülésével kapcsolatosan határozott elképzelése van, és jó ezt az orvosával már a legelején tisztázni. Konkrétan el kell mondani, hogy nekem császármetszésem volt, és most szeretnék hüvelyi úton szülni, és arra is rá kell kérdezni, hogy az orvos számára ez vállalható-e? Azt gondolom, hogy azt is gyanúsnak kell tekinteni, ha erre a kérdésre valaki rögtön igennel válaszol, és nem kérdez többet az előző szülés részleteiről, hiszen akkor nem eldönthető, hogy szakmailag vállalható-e a VBAC vagy sem. A másik dolog, hogy az asszonyok kérdezzenek rá a konkrét statisztikákra, és nem elégedjenek meg az olyasfajta válaszokkal, hogy „Persze, persze, szokott a mi kórházunkban vagy az én praxisomban ilyen előfordulni”. Jó, ha tudják, hogy annál az orvosnál, akihez fordulnak, milyen arányban sikeresek a császármetszés utáni hüvelyi szülések, illetve érdemes tájékozódni az adott szülészeti intézmény hozzáállásáról is. A nemzetközi statisztika szerint a VBAC-re készülő nők 70 ill. majdnem 80%-a megszül hüvelyi úton. Azt is meg kell persze jegyezni, hogy a fővárosban vagy Budapest agglomerációjában élő nőknek nagyobb választási lehetőségük van, amikor császármetszés utáni hüvelyi szülésükhöz keresnek orvost vagy szülészetet.
Milyen kockázatai vannak egy ismételt császármetszésnek?
Azt sajnos tudomásul kell venni, hogy ha valakinek volt már egy császármetszése, akkor mindenképpen több kockázattal kell számolnia – bármilyen módon is szüli meg a következő gyermekét -, mint az előzetesen csak hüvelyi úton szült anyáknak. A döntéshez szükséges, hogy a szülésre készülő anya tisztában legyen az esetleges kockázatokkal és szövődményekkel mind a hüvelyi, mind az ismételt elektív császármetszés esetében. A császármetszés komoly hasi műtét, ami kockázatokkal jár. Ilyen például a vérzés, az ennek következményeként előforduló vérátömlesztés, a környező szervek sérülései, a fertőzés, az aneszteziológia alkalmazásának kockázatai (spinális érzéstelenítés vagy az altatás kockázatai) illetve a mélyvénás trombózis. Emellett fontos megemlíteni, hogy a császármetszésnek a babára nézve is lehetnek következményei: műtét közben ő is megsérülhet, ill. jellemzőbbek a szülés utáni légzési nehézségek, főleg a tervezett műtétek esetekben.
Milyen előnyökkel jár, ha császármetszés után hüvelyi szülésre kerül sor?
A hüvelyi szülés a természet rendje szerint való módja az életadásnak. Amikor egy szülés megindul, akkor a két résztvevő: az anya és a baba hormonális egymásra hangolódásáról van szó. A vajúdásban és szülésben közreműködő hormonok azon túl, hogy a testi folyamatban jelentős szerepet játszanak, alapvető fontosságúak a lelki folyamatokban, a korai kötődésben is. Amikor egy kisbaba programozott császármetszéssel jön a világra, anélkül, hogy az édesanyja vajúdott volna, akkor a külső világhoz való alkalmazkodás nehézkesebb lehet, és több problémával járhat. Ebben az esetben hiányzik a babának a hormonok okozta jótékony stressz, és gyakrabban fordulnak elő légzési nehézségek, mint a természetes úton született társai esetében. Arról is érdemes itt szót ejteni, hogy ha a magzat oldaláról nézzük a dolgot, akkor a hüvelyi születés során a babák első komoly megküzdése az életben: a szülőcsatornán való áthaladás. Az, hogy ez az esemény megtörténik vagy sem, annak hatása van a későbbi életére. A dolgok természetszerűleg nem feketék-fehérek, de általánosságban azt mondhatjuk, hogy megszületésünk élménye egész életünkre kihat. Ebből a szempontból a hüvelyen való áthaladás, a megszületés, és utána egy jó megérkezés mindenképpen egy olyan jó élmény a babának, hogy „megcsináltam”, hogy „tudok küzdeni” – és ezzel az életben is valószínűleg jobb megküzdési stratégiákat tud majd mozgósítani. Azt gondolom, hogy ugyanígy az anya életében is nagyon lényeges a szép szülésélmény, ami egyfajta beavatási szertartás is egyben. Azoknak, akiknek ez elmarad, bizony gyakran hiányérzettel küzdenek. A császármetszés utáni hüvelyi szülésnek természetesen vannak testi előnyei is. A vajúdás alatt az anyai szervezet olyan fontos hormonokat termel, amik a szülés után gondoskodnak arról, hogy a babával való kötődés jól induljon, és hogy a méh izomzata megfelelően összehúzódjon. Az operációnál ezzel szemben – ha csak nem bababarát kórházban történik a császármetszés – akkor 24 órás szeparációra (anya és a baba elválasztására) lehet számítani, és az ún. aranyóra is elmarad. Ez a tejtermelődésre és a baba bélflórájára is hatással van, hiszen a műtéten átesett édesanya támogatás nélkül nem tud szoptatni. Hüvelyi szülés esetén az elkülönítésből adódó problémák jóval kevesebbeket érintenek. Egy műtét utáni lábadozás messze nem ugyanaz, mint egytermészetes szülés utáni normál gyermekágyas időszak. Császármetszés után a lábadozás egybeesik a gyermekágy heteivel, egyes esetekben még ennél is hosszabb. Természetes szülést követően a baba ellátása, szoptatása jóval egyszerűbb. Nincs az a fajta kiszolgáltatottság-érzés, mint a műtét után, hogy más kell törődjön velem, gondoskodjon rólam és a babával is.
Milyen testi-lelki nehézségeket tapasztalsz saját gyakorlatodban egy VBAC szülés kísérése kapcsán?
Nem mindegy, hogy az előzetes császármetszés milyen körülmények között történt. Ha sürgősségi műtétről volt szó – például egy lepényleválás miatt -, akkor annak a szülésélménynek a feldolgozása tapasztalataim szerint könnyebb az anyának. A vajúdástól és szüléstől való megfosztottság érzés dacára is jobban feldolgozható és érthető a történetük, hiszen az anya jól tudja, hogy a császármetszés a kisbabája és a saját testi épsége miatt elengedhetetlen volt. Ilyenkor kevésbé tapasztalok szorongásokat és félelmeket a következő szülésnél. Szorongással és félelemmel inkább akkor találkozom, amikor az előző császármetszéssel végződő szülés hátterében fájásgyengeség vagy elhúzódó vajúdás állt, és az akkori segítők minden támogató praktikája ellenére műtéttel végződött a szülés. Ekkor jó eséllyel feltételezhető, hogy a háttérben valamilyen lelki blokk rejlik, ami akkor és most is megnehezíti a tágulást. Ha az első szülést követően az anya ezzel nem foglalkozott, ráadásul idővel még további lelki nehézségek rakódtak a már meglévőkre, akkor ez a „csomag” jelen van, és nem kedvez a következő szülés természetes lezajlásának. Érdemes ilyenkor azt is megvizsgálni, hogy hol és miért voltak az előző szülésnél elakadások, hogy ezt a következő alkalommal sikeresen kiküszöböljék.
Azt gondolom, hogy az lenne a legjobb, ha miden VBAC-re készülő anya – még mielőtt a következő babájával várandós lenne -, egy konzultáció erejéig felkeresne egy olyan szakembert, akinek a perinatális–szülés körüli időszak a fő területe, pl. szülésznő, dúla vagy mentálhigiénés szakember. Ez jó alkalmat teremt arra, hogy átbeszéljék a szülés történéseit, és ezáltal az anya könnyebben megértené, mi hogyan és miért történt vele. Fontos tudatosítani azt is, hogy ez egy másik szülés, egy másik baba, és az is előfordulhat, hogy az anya a beszélgetés hatására más szülés körüli segítőket és más kórházat választ magának. Mindez persze nem garancia a sikerre, de mégis sokat számíthat a császármetszés utáni természetes szülés tervezésében. Ha valaki VBAC ügyében hozzám fordul, akkor igyekszem felmérni azt, hogy mi az, ami az én kompetenciámba – mint szülésznő és perinatális szaktanácsadó – belefér, és hogy az általam végzett segítő beszélgetés elegendő-e, segíthet-e. Ha nem, azt rögtön jelzem felé. Van, aki ezt elfogadja a véleményemet, és szaksegítséget (pszichológust) keres, míg mások nem nyitottak ebben az irányban.
Vezetsz-e saját statisztikát arról, hogy a császármetszés után hozzád forduló asszonyok közül hánynak sikerül a természetes szülés?
10 évvel ezelőtt a statisztikám készítésekor még nem is figyeltem fel különösebben az anyák ezen csoportjára. Ahogy egyre nőtt a császármetszések és ezzel együtt az érintett anyák száma, elkezdtem ezt is számolni. Azt mondhatom, hogy az általam kísért anyák esetében olyan 70-80% körül mozog a sikeres VBAC-k aránya. Ehhez azonban elengedhetetlen egy olyan szakmai vezetés, támogató háttér, melyben jelenleg dolgozom. Természetes, hogy minden szülészeti osztályon spontán kialakulnak olyan orvos-szülésznő „csapatok”, akik szívesen dolgoznak együtt. Ennek egyértelmű oka az, hogy ugyanazt gondolják a szülésről-születésről. Így tud ez a szakmai taem a szülőkkel és a babával közösen az elképzelt célért együtt dolgozni akár hüvelyi szülésről, akár VBAC-ről van szó. Azt is gyakran tapasztalom, hogy azok az anyák, akikkel egy hosszabb, már a várandósság idején kialakult jó kapcsolatom van, ha végül újból császármetszésre kerül sor, akkor sokkal elfogadóbbak, és jóval kevésbé csalódottak. Ehhez persze hozzájárul az István Kórház bababarát szemlélete is, hogy a műtét után ahogy lehet, megkapják a kisbabájukat, és rögtön szoptathatnak is. A másik nagyon jó dolog az István Kórház gyakorlatában, hogy amíg még az anya a műtőben van, és ha a kisbaba állapota is megengedi, az édesapa kaphatja meg a kicsit, és meztelen mellkasára téve bőr-bőr kontaktusban lehetnek. Ez hatalmas élményt jelent minden apának.
Olvass még a VBAC-ről a Dúla blogon! Iratkozz fel a Dúla blog hírlevelére!